Certification HAS V2027 · Référentiel qualité des soins
Mes repères qualité au quotidien, reliés aux critères du référentiel HAS V2027.
Repères pratiques Hospi-Academy, actualisés le 26 septembre 2026 à partir du référentiel HAS V2027, applicable aux visites à compter du 1er janvier 2027. La V2025 reste applicable jusqu’au 31 décembre 2026. Les exemples et questions sont des propositions pédagogiques, à adapter au métier, aux activités et aux procédures de l’établissement ; ce document n’est ni une publication ni une validation de la HAS.
Respecter la dignité et l'intimité du patient à chaque acte
Adapter son intervention à la personne : se présenter, expliquer le geste, préserver l’intimité et éviter toute infantilisation. Veiller à un environnement propre, sûr et accessible. Signaler les obstacles ou équipements inadaptés, particulièrement pour les personnes vulnérables ou en situation de handicap.
Repérer et signaler la maltraitance
Repérer les signes d’alerte d’une maltraitance interne (psychologique, physique, sexuelle, obstétricale, négligence, abus de faiblesse), à l’appui des recommandations et des outils de repérage. Protéger le patient, tracer les constatations et signaler toute suspicion selon la procédure. Les maltraitances qui relèvent d’une infraction pénale, dont les violences sexistes et sexuelles commises contre des patients, sont déclarées aux autorités compétentes.
Informer le patient sur son état et les soins proposés
Expliquer au patient son diagnostic, s’il est établi, son état de santé, ses traitements et ses soins, avec des mots accessibles, puis vérifier sa compréhension. En ambulatoire, lui remettre un document sur les signes d’alerte et la conduite à tenir. L’informer que son équipe alimente Mon espace santé, sauf opposition de sa part. Respecter ses choix sur l’information de ses proches.
Construire le projet de soins avec le consentement éclairé du patient
Présenter au patient les options, notamment thérapeutiques, avec leurs bénéfices et leurs risques, pour qu’il exprime ses préférences en tenant compte de ses conditions de vie, de ses capacités et de ses vulnérabilités. Construire le projet personnalisé de soins à partir d’une évaluation globale initiale pluridisciplinaire, l’adapter à l’évolution et en tracer une synthèse des objectifs dans le dossier. Un refus appelle écoute, explication et concertation ; adapter la démarche lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté.
Personne de confiance et directives anticipées : informer et tracer
Proposer au patient, sans l’imposer, la désignation d’une personne de confiance, à ne pas confondre avec la personne à prévenir, même si une même personne peut tenir les deux rôles ; la désignation est écrite et cosignée, révisable et révocable, et ses coordonnées sont tracées dans le dossier. Informer le patient majeur de la possibilité de rédiger des directives anticipées, rechercher leur existence et les rendre accessibles à toutes les équipes ; le refus de les rédiger est aussi tracé. Mobiliser un accompagnement si nécessaire.
Mobiliser le questionnement éthique
Identifier les situations qui soulèvent un questionnement éthique : droits du patient, stratégie thérapeutique, limitation des traitements, soins proposés. En discuter avec l’équipe et, si besoin, avec l’espace de réflexion éthique ou des ressources externes. Tracer la réflexion et la décision ; mettre en œuvre la procédure collégiale dans les situations qui la requièrent.
Sécuriser la prescription médicamenteuse
Rédiger chaque prescription de façon complète : identification et signature du prescripteur, date et heure, molécule en DCI, posologie, voie d’administration et, pour un injectable, solvant et volume. Prescrire soi-même en temps utile, sans retranscription par un professionnel non habilité. À l’entrée, analyser systématiquement le traitement habituel pour le poursuivre, le modifier ou l’arrêter. Argumenter toute prescription conditionnelle par une condition de déclenchement : valeur seuil ou signe clinique.
Prévenir les erreurs médicamenteuses
Connaître la liste des médicaments à risque établie dans l’établissement et les moyens de maîtrise associés, en particulier pour les médicaments de présentation similaire. Prescrire de façon complète et sans ambiguïté. Participer à l’analyse des erreurs et des presque-erreurs médicamenteuses, et au suivi du plan d’action.
Sécuriser les transitions par la conciliation médicamenteuse
Pour les patients les plus à risque (polymédiqués, âgés, sous chimiothérapie, dialysés), réaliser la conciliation médicamenteuse avec le pharmacien : au moins trois sources d’information, rencontre du patient ou de son entourage, échange médico-pharmaceutique. Rendre le bilan médicamenteux accessible dans le dossier et l’intégrer à la lettre de liaison. Expliquer au patient les modifications de son traitement.
Évaluer, prescrire et réévaluer la prise en charge de la douleur
La prescription antalgique est adaptée à l'évaluation quantifiée de la douleur (EVA, EN…), tracée même lorsque le patient n’est pas douloureux. Une réévaluation est réalisée et tracée après chaque modification thérapeutique. Pour les patients non communicants : utiliser une échelle comportementale adaptée à l’âge. Le médecin ne délègue pas uniquement à l'IDE : il s'assure que la stratégie antalgique est efficace et l'ajuste. Les prescriptions conditionnelles antalgiques sont argumentées par une condition de déclenchement : seuil (par exemple EN ≥ 4) ou signe clinique.
Respecter les précautions standard d'hygiène : sans exception de statut
Appliquer les prérequis à l’hygiène des mains (zéro bijou aux mains et aux poignets, manches courtes, ongles courts sans vernis) et en respecter les indications : avant et après contact avec le patient, avant un geste aseptique, après contact avec son environnement. Privilégier la friction hydroalcoolique. Choisir gants et équipements de protection selon le risque d’exposition ; les gants ne remplacent pas l’hygiène des mains. Manipuler les excreta avec les protections adaptées et un matériel en bon état (bassin, lave-bassin). Éliminer immédiatement les piquants et tranchants dans le collecteur adapté et connaître la conduite à tenir après une exposition accidentelle.
Justifier et réévaluer chaque antibiothérapie
Justifier dans le dossier toute prescription d’antibiotique et sa prolongation. La réévaluer entre la 24e et la 72e heure (molécule, voie, dose, durée) selon l’évolution clinique et les résultats microbiologiques. S’appuyer sur un référentiel d’antibiothérapie et faire appel au référent si besoin. Se former au bon usage des antibiotiques et suivre avec l’équipe les indicateurs : consommation, résistances, durées de traitement.
Maîtriser la conduite à tenir en cas d'urgence vitale dans le service
Connaître le numéro d’appel unique et dédié à l’urgence vitale et l’emplacement du chariot ou du sac d’urgence. Donner une alerte précise et réaliser les gestes adaptés à sa formation en attendant les renforts. Contrôler le matériel d’urgence et tracer sa vérification selon l’organisation du service. Se former aux gestes de première urgence, participer aux exercices de mise en situation et tirer les enseignements des situations vécues.
Prescrire et contrôler les dispositifs invasifs
Poser ou prescrire les dispositifs invasifs (abords vasculaires, sondes urinaires, ventilation) selon les protocoles et faire tracer la date de pose. Réévaluer périodiquement la pertinence de leur maintien et prescrire le retrait dès qu’ils ne sont plus justifiés. Connaître les taux d’infections liées aux dispositifs invasifs, suivis avec l’équipe opérationnelle d’hygiène.
Partager les informations utiles à la continuité des soins
Tracer dans le dossier tous les éléments utiles à la coordination : antécédents, examen clinique, prescriptions, résultats, allergies, bactéries multirésistantes. Élaborer le projet de soins avec tous les acteurs concernés : soins de support, équipe de l’unité qui héberge le patient, correspondants externes. Consulter Mon espace santé du patient, sauf opposition de sa part.
Produire et remettre la lettre de liaison à la sortie
Organiser la sortie en amont : soins, prescriptions et matériel nécessaires, éventuelle HAD. Le jour de la sortie, la lettre de liaison est remise au patient, versée dans Mon espace santé sauf opposition, et envoyée au médecin traitant ou à l’établissement d’accueil. Elle comprend notamment les conclusions, les derniers résultats, les prescriptions et un comparatif expliqué entre traitement d’entrée et traitement de sortie.
Informer le patient de tout EIAS, le déclarer et l’analyser
Informer le patient, et ses proches s’il le souhaite, de tout EIAS : l’événement, ses conséquences et les mesures immédiates prises, de préférence dans les 24 h et au plus tard sous 15 jours. Lui présenter le plan de soins de suivi et les recours possibles, puis tracer l’annonce dans le dossier. Se former aux bonnes pratiques d’annonce. Déclarer l’événement par le circuit interne ; pour un EIGS, participer à l’analyse des causes profondes selon une méthode reconnue par la HAS et au volet 2, déposé au plus tard 3 mois après le volet 1.
Améliorer les pratiques à partir des recommandations et des résultats
Connaître et analyser avec l’équipe vos résultats d’évaluation : EIAS, audits cliniques, revues de pertinence, EPP, RMM, expérience patient, indicateurs dont les IQSS. Si peu ou pas d’événements sont déclarés, rechercher les causes de sous-déclaration. Améliorer les pratiques en référence aux recommandations, avec les commissions concernées (CLIN, CLUD…).
Chirurgie et interventionnel Impératif
2.3-06 : maîtrise des risques, notamment infectieux, liés aux équipements et aux pratiques. 2.3-09 : amélioration des pratiques par l’analyse de la réalisation de la check-list « Sécurité du patient ». Consulter aussi les critères propres à votre activité.
Maternité Impératif
2.3-10 : prévention des risques obstétricaux majeurs. 2.3-11 : sécurisation de la prise en charge du nouveau-né. Consulter aussi les critères propres à votre activité.
Santé mentale et psychiatrie Impératif
2.1-12 : examen somatique pour tout patient hospitalisé en psychiatrie. 2.3-14 : bonnes pratiques d’isolement, avec ou sans contention, des patients hospitalisés sans consentement. Consulter aussi les critères propres à votre activité.
Patient âgé Impératif
3.3-05 : éviter les passages des personnes âgées aux urgences (accès direct au service adapté, avis en télémédecine, établissement de recours identifié). Consulter aussi les critères propres à votre activité.
Patient mineur Impératif
1.1-02 : prise en charge adaptée, continue et coordonnée du patient mineur, intégrant ses besoins familiaux et éducatifs. Consulter aussi les critères propres à votre activité.
Repères impératifs de cette fiche
1.1-01 · 1.1-05 · 1.1-06 · 1.2-07 · 1.3-01 · 2.2-02 · 2.2-06 · 2.2-08 · 2.2-12 · 2.4-02 · 3.2-12
Préparer un exemple concret
Une situation récente, les informations disponibles, la décision prise et son suivi. Les documents cités sont des exemples de supports, pas une liste officielle de preuves exigées.
Croiser les points de vue
Comparer le vécu du patient, les pratiques des équipes, l’organisation et les résultats ; expliquer les écarts et les actions engagées.
Faire vivre les repères au quotidien
Votre contribution médicale : apprécier la situation clinique, expliquer les choix, prendre et réévaluer les décisions avec le patient et l’équipe.
Prévenir les violences sexistes et sexuelles entre professionnels
Connaître les comportements concernés, les interlocuteurs et le circuit de signalement des violences sexistes et sexuelles entre professionnels, étudiants compris. Accueillir la parole sans minimiser les faits, protéger la personne et l’orienter vers les relais compétents. L’établissement organise prévention, formation, traitement des signalements et accompagnement des victimes. Distinguer ce circuit de la gestion ordinaire des conflits.
Repérer les conduites addictives et orienter sans jugement
Dépister avec des outils adaptés les consommations de tabac, d’alcool et d’autres substances psychoactives. Prendre en charge ou orienter : repérage précoce et intervention brève, entretien motivationnel, équipe de liaison en addictologie. Prescrire et tracer l’aide au sevrage (substituts nicotiniques, traitement de substitution) et surveiller les sevrages lors des hospitalisations longues ou répétées.
Limiter et réévaluer les restrictions de liberté
Au-delà d’une mesure ponctuelle de sécurité, toute restriction de liberté repose sur une analyse pluridisciplinaire bénéfices/risques et sur une décision médicale tracée qui en précise les modalités : type, horaires, durée, surveillance. Réévaluer systématiquement la pertinence de son maintien et rechercher les alternatives. Informer clairement le patient ou sa personne de confiance.