Certification HAS V2027 · Référentiel qualité des soins
Mes repères qualité au quotidien, reliés aux critères du référentiel HAS V2027.
Repères pratiques Hospi-Academy, actualisés le 26 septembre 2026 à partir du référentiel HAS V2027, applicable aux visites à compter du 1er janvier 2027. La V2025 reste applicable jusqu’au 31 décembre 2026. Les exemples et questions sont des propositions pédagogiques, à adapter au métier, aux activités et aux procédures de l’établissement ; ce document n’est ni une publication ni une validation de la HAS.
Fiabiliser l’identité à chaque étape de la prise en charge
Vérifier l’identité avant chaque soin, administration ou examen : faire dire nom, prénom et date de naissance quand le patient le peut, et contrôler le bracelet ou le dispositif d’identification. Vérifier que chaque document du dossier est identifié. Appliquer la charte d’identitovigilance, y compris en mode dégradé, et déclarer les anomalies à la cellule d’identitovigilance : doublons, collisions, INS non qualifiable. La carte Vitale n’est pas un justificatif d’identité.
Garantir la dignité et l'intimité à tout moment
Adapter son intervention à la personne : se présenter, expliquer le geste, préserver l’intimité et éviter toute infantilisation. Veiller à un environnement propre, sûr et accessible. Signaler les obstacles ou équipements inadaptés, particulièrement pour les personnes vulnérables ou en situation de handicap.
Prévenir, repérer et signaler la maltraitance
Répondre aux besoins élémentaires du patient même en période de tension, et évaluer son autonomie tout au long du séjour : repas, hydratation, hygiène, élimination, mobilité. Connaître les signes d’alerte d’une maltraitance interne (psychologique, physique, sexuelle, négligence, abus de faiblesse) et les outils de repérage. Protéger le patient et signaler toute suspicion selon la procédure ; ne jamais banaliser.
S’assurer que le patient connaît les informations utiles à son séjour
À l’arrivée, donner au patient les repères utiles : fonctionnement du service, interlocuteurs, horaires, règles de sécurité et rangement de ses objets personnels. Vérifier qu’il a désigné une personne à prévenir. Adapter l’information à sa langue et à ses capacités, et vérifier ce qu’il a compris.
Évaluer, tracer et réévaluer la douleur
Évaluer la douleur avec une échelle adaptée (EVA, EN ; échelle comportementale chez le patient non communicant, par exemple Algoplus chez la personne âgée) et tracer le score, même si le patient n’est pas douloureux. Réévaluer après le traitement et tracer à nouveau. Inciter le patient à exprimer sa douleur et proposer aussi des approches non médicamenteuses : positionnement, chaleur, écoute.
Respecter les précautions standard d'hygiène
Appliquer les prérequis à l’hygiène des mains (zéro bijou aux mains et aux poignets, manches courtes, ongles courts sans vernis) et en respecter les indications : avant et après contact avec le patient, avant un geste aseptique, après contact avec son environnement. Privilégier la friction hydroalcoolique. Choisir gants et équipements de protection selon le risque d’exposition ; les gants ne remplacent pas l’hygiène des mains. Manipuler les excreta avec les protections adaptées et un matériel en bon état (bassin, lave-bassin). Éliminer immédiatement les piquants et tranchants dans le collecteur adapté et connaître la conduite à tenir après une exposition accidentelle.
Administrer les médicaments en sécurité
Préparer sans interruption de tâche et administrer selon la règle des 5B : bon patient, bon médicament, bonne dose, bonne voie, bon moment. Appliquer les précautions particulières des situations à risque : injectables, pousse-seringue électrique, PCA, chimiothérapies, reconstitutions. Stocker les produits dans des conditions sécurisées (étiquetage, absence de périmés, suivi des températures). Tracer l’administration, ou le motif de non-administration, au moment de la prise. En cas de doute, faire clarifier la prescription avant d’administrer.
Maîtriser les médicaments à risque
Connaître la liste des médicaments à risque de votre service et les moyens de maîtrise qui s’y appliquent : double contrôle, rangement, étiquetage, vigilance sur les présentations similaires. Déclarer les erreurs et les presque-erreurs, y compris celles interceptées à temps, pour qu’elles soient analysées en équipe.
Recueillir le consentement du patient à son projet de soins et à chaque soin
Informer avant chaque soin, vérifier la compréhension et rechercher l’accord du patient. Contribuer à l’évaluation globale initiale et au projet personnalisé de soins, en y apportant ce que le patient dit de ses besoins, de ses préférences et de ses conditions de vie. Un refus appelle écoute, explication et concertation avec l’équipe ; tracer et informer le professionnel responsable. Adapter la démarche lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté.
Partager les informations utiles à la continuité des soins
Tracer dans le dossier les éléments utiles à la coordination : évaluations, soins, résultats, allergies, bactéries multirésistantes. Transmettre sans attendre la relève une alerte au bon professionnel, avec une communication structurée de type SAED. Consulter Mon espace santé du patient, sauf opposition de sa part.
Respecter la confidentialité et le secret professionnel
Protéger ce qui se voit et s’entend : aucun nom de patient sur un tableau visible par des personnes non autorisées, écran verrouillé, transmissions à l’abri des tiers. Ne consulter que les dossiers des patients que vous prenez en charge : une connexion injustifiée est une violation du secret, passible de sanctions. Respecter les souhaits du patient sur l’information de ses proches.
Informer le patient de tout EIAS, le déclarer et l’analyser
Sécuriser d’abord le patient et alerter. Déclarer l’événement par le circuit interne, y compris un presqu’accident, en décrivant les faits sans rechercher de coupable. Lorsque l’événement a concerné le patient, celui-ci, et ses proches s’il le souhaite, est informé de l’événement, de ses conséquences et des mesures prises, de préférence dans les 24 h et au plus tard sous 15 jours ; il reçoit aussi le plan de suivi et les recours possibles. L’annonce est conduite par un professionnel formé : vous y contribuez selon l’organisation du service et tracez l’information délivrée. Participer à l’analyse des causes et au suivi des actions.
S'assurer que le patient comprend son suivi à la sortie
Avant la sortie, remettre et expliquer les consignes de surveillance : signes de complication, signes qui imposent de consulter en urgence, conduite à tenir. Donner le numéro pour joindre directement le service. Rappeler de signaler tout effet indésirable d’un traitement et, pour un implant, remettre la carte d’implant avec ses précautions. Vérifier la compréhension : une information donnée n’est pas forcément comprise.
Vérifier que la lettre de liaison est remise au patient
Préparer la sortie en amont : soins, prescriptions, matériel, éventuelle HAD. Vérifier que la lettre de liaison est remise au patient le jour de la sortie, versée dans Mon espace santé sauf opposition et envoyée au médecin traitant ou à l’établissement d’accueil. Expliquer au patient les changements de traitement entre l’entrée et la sortie.
2.4-01 · Standard · Améliorer les pratiques à partir des recommandations et des résultats
Connaître et analyser avec l’équipe ses résultats d’évaluation : EIAS, audits, RMM, expérience patient, indicateurs. Si l’unité ne déclare presque aucun événement, en rechercher les causes. Appliquer les protocoles à jour et participer aux actions d’amélioration.
1.4-02 · Impératif · Recueillir l’expérience du patient et en tirer des améliorations
Inviter le patient à donner son avis sans orienter ses réponses (questionnaires internes, e-Satis) et transmettre ses remarques. Les résultats et verbatims de l’unité sont partagés au moins une fois par an avec l’équipe : les analyser ensemble et suivre les actions décidées. Pour tout EIGS, le récit du patient et de ses proches s’il le souhaite est intégré à l’analyse.
2.2-10 · Standard · Prévenir les infections liées aux dispositifs invasifs
Appliquer les protocoles de pose et d’entretien des cathéters, sondes et drains, et tracer la date de pose. Surveiller les signes d’infection et transmettre les anomalies. Demander la réévaluation d’un dispositif qui n’est plus justifié. Connaître les taux d’infection de l’unité suivis avec l’équipe d’hygiène.
2.2-12 · Impératif · Savoir alerter et agir face à une urgence vitale
Connaître le numéro d’appel unique et dédié à l’urgence vitale et l’emplacement du chariot ou du sac d’urgence. Donner une alerte précise et réaliser les gestes adaptés à sa formation en attendant les renforts. Contrôler le matériel d’urgence et tracer sa vérification selon l’organisation du service. Se former aux gestes de première urgence, participer aux exercices de mise en situation et tirer les enseignements des situations vécues.
Prévenir les violences sexistes et sexuelles entre professionnels
Connaître les comportements concernés, les interlocuteurs et le circuit de signalement des violences sexistes et sexuelles entre professionnels, étudiants compris. Accueillir la parole sans minimiser les faits, protéger la personne et l’orienter vers les relais compétents. L’établissement organise prévention, formation, traitement des signalements et accompagnement des victimes. Distinguer ce circuit de la gestion ordinaire des conflits.
Repérer les conduites addictives et orienter sans jugement
Dépister avec les outils de l’établissement les consommations de tabac, d’alcool et d’autres substances psychoactives. Proposer ou relayer une aide : intervention brève, substituts nicotiniques, que l’infirmier peut prescrire, équipe de liaison en addictologie. Tracer l’offre d’aide au sevrage et, lors des hospitalisations longues ou répétées, la surveillance des signes de sevrage.
Limiter et réévaluer les restrictions de liberté
Rechercher les alternatives avant toute restriction de liberté. Au-delà d’une mesure ponctuelle de sécurité, la restriction repose sur une décision médicale tracée : appliquer les modalités prévues, assurer et tracer la surveillance, et alerter pour une réévaluation. Expliquer la mesure au patient ou à sa personne de confiance.