Certification HAS V2027 · Référentiel qualité des soins
Mes repères qualité au quotidien, reliés aux critères du référentiel HAS V2027.
Repères pratiques Hospi-Academy, actualisés le 26 septembre 2026 à partir du référentiel HAS V2027, applicable aux visites à compter du 1er janvier 2027. La V2025 reste applicable jusqu’au 31 décembre 2026. Les exemples et questions sont des propositions pédagogiques, à adapter au métier, aux activités et aux procédures de l’établissement ; ce document n’est ni une publication ni une validation de la HAS.
Garantir la continuité des soins 24h/24
Face à un écart ponctuel entre l’effectif minimal (norme ou maquette organisationnelle) et l’effectif réel, mobiliser les dispositions prévues : heures supplémentaires, intérim, mode dégradé, réduction temporaire d’activité, et alerter si la sécurité n’est plus assurée. S’assurer que les paramédicaux peuvent joindre un médecin à tout moment. Faire remonter les écarts récurrents pour qu’ils soient analysés.
S'assurer que chaque agent a les compétences pour assurer la sécurité des soins
Tenir un bilan des formations suivies par l’équipe et mener régulièrement des entretiens professionnels pour faire coïncider missions et compétences. Accueillir les nouveaux arrivants, remplaçants et étudiants en leur expliquant leur devoir de déclarer les événements indésirables et la façon de le faire. Orienter les formations vers les priorités qualité et les risques relevés dans les événements indésirables.
Être formé et accompagné dans sa propre mission de management
Adhérer à la charte managériale de l’établissement et suivre le parcours manager ou une formation au management. S’appuyer sur le co-développement, le coaching ou un tutorat, notamment en faisant-fonction. Être formé à la prévention et à la gestion des discriminations, du harcèlement et des conflits entre agents.
Informer le patient de tout EIAS, le déclarer et l’analyser
Organiser l’annonce dans le service : identifier les professionnels formés aux bonnes pratiques d’annonce et vérifier que le patient, et ses proches s’il le souhaite, est informé de préférence dans les 24 h et au plus tard sous 15 jours, avec le plan de suivi et les recours. Encourager la déclaration de tout événement, presqu’accidents compris, dans une culture juste et non punitive. Associer l’équipe à l’analyse des causes et suivre les actions ; pour un EIGS, veiller au dépôt du volet 2 au plus tard 3 mois après le volet 1.
Maîtriser la gestion des situations sanitaires exceptionnelles
Connaître la gouvernance de crise de l’établissement, les modalités d’alerte et le rôle de votre unité dans le plan de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles. Tenir à jour les listes de rappel, organiser la mobilisation de l’équipe et, si besoin, la libération de lits. Faire participer l’équipe aux exercices et mettre en œuvre les actions issues du retour d’expérience.
S'assurer que les protocoles sont à jour et appliqués
Rendre accessibles des recommandations et protocoles actualisés. Faire connaître et analyser avec l’équipe ses résultats d’évaluation : EIAS, audits cliniques, revues de pertinence, RMM, expérience patient, indicateurs dont les IQSS. En l’absence d’événements déclarés, ou s’ils sont très peu nombreux, rechercher les causes possibles de sous-déclaration. Choisir des actions réalisables et vérifier leur effet.
Veiller à l'application des précautions standard d'hygiène par toute l'équipe
Veiller à ce que toute l’équipe applique les prérequis et les indications de l’hygiène des mains, en privilégiant la friction hydroalcoolique, choisisse les protections selon le risque d’exposition et connaisse la conduite à tenir après un accident d’exposition. Assurer un matériel adapté pour les excreta, la maintenance des lave-bassins et une procédure dégradée en cas de panne. Avec l’équipe opérationnelle d’hygiène, suivre les indicateurs (audits observationnels, consommation de solution hydroalcoolique) et en tirer des actions.
Organiser la maîtrise des urgences vitales dans le service
Faire connaître de tous le numéro d’appel unique et dédié à l’urgence vitale. Organiser la formation de tous les soignants aux gestes de première urgence et des exercices réguliers de mise en situation. S’assurer que le chariot ou le sac d’urgence est adapté aux patients de l’unité, immédiatement accessible, et que sa vérification est tracée. Faire remonter chaque situation vécue au registre pour le retour d’expérience.
Veiller à la santé de ses professionnels
Mettre en œuvre avec le service de santé au travail les actions de prévention des risques physiques et psychosociaux inscrites au DUERP. Proposer une écoute et un soutien psychologique aux professionnels impliqués dans un événement grave pour un patient ou une erreur. Faciliter l’accès aux vaccinations et veiller à des équipements de protection adaptés. L’encadrement n’accède pas au dossier médical du professionnel.
Protéger les professionnels face aux violences et aux risques
Faire connaître à l’équipe les règles de sécurité, les interlocuteurs et les solutions en cas de situation critique : agression, intrusion, patient à risque. Organiser la formation et les exercices, signaler les points faibles des locaux et des accès, et soutenir les professionnels après une agression. Articuler ces mesures avec le dispositif spécifique de prévention des VSS.
Décliner la politique QVT dans son service
Faire participer l’équipe à l’enquête sur la qualité de vie au travail et relayer l’information interne : projets, organigramme, circuits de décision. Examiner les solutions proposées sur les plannings, le temps de travail ou la coordination ; les mettre en œuvre ou expliquer pourquoi elles ne sont pas retenues.
Favoriser le travail en équipe et la cohésion
Engager l’équipe dans des démarches de travail en équipe (Pacte, CRM santé, briefings, débriefings) et dégager du temps pour les RMM et les analyses de pratiques. Synchroniser les temps médicaux et paramédicaux. Accueillir les nouveaux arrivants, intérimaires, internes et étudiants avec les informations et l’encadrement nécessaires.
S'assurer que la satisfaction patient est recueillie et utilisée
Partager avec l’équipe, au moins une fois par an, les résultats et verbatims de l’unité (e-Satis, questionnaires internes), les analyser ensemble et suivre les actions décidées. Veiller à la remise des questionnaires et au recueil des adresses e-mail pour e-Satis. Pour tout EIGS, intégrer à l’analyse le récit du patient et de ses proches s’il le souhaite. Le taux de réponse seul ne démontre pas la qualité des soins.
Garantir des pratiques bientraitantes dans l’unité
Veiller à des pratiques bientraitantes même en tension d’activité : réponse aux besoins élémentaires, professionnels qui se présentent, portes fermées pendant les soins. S’assurer que l’équipe connaît les signes d’alerte, les actions de protection et la procédure de signalement d’une maltraitance interne. Traiter chaque signalement, protéger le patient et transmettre à la direction les faits qui peuvent relever d’une infraction pénale, qui doivent être déclarés aux autorités compétentes ; dans le secteur public, chaque agent reste aussi tenu de signaler un crime ou un délit au procureur (article 40 du Code de procédure pénale).
Former l'équipe à la gestion des risques par la simulation en santé
Identifier avec l’équipe les situations à risque qui gagneraient à être travaillées en simulation. Faire inscrire ces formations au plan de formation et vérifier que les programmes, internes ou externes, suivent le guide de la HAS sur la simulation en santé et la gestion des risques. Libérer du temps pour que l’équipe y participe. Ce critère est avancé.
Repères impératifs de cette fiche
1.1-06 · 1.2-07 · 1.4-02 · 2.2-08 · 2.2-12 · 3.1-05 · 3.2-12
Préparer un exemple concret
Une situation récente, les informations disponibles, la décision prise et son suivi. Les documents cités sont des exemples de supports, pas une liste officielle de preuves exigées.
Croiser les points de vue
Comparer le vécu du patient, les pratiques des équipes, l’organisation et les résultats ; expliquer les écarts et les actions engagées.
Faire vivre les repères au quotidien
Votre contribution d’encadrement : rendre l’organisation opérationnelle, soutenir les équipes, suivre les difficultés et les actions.
Prévenir les violences sexistes et sexuelles entre professionnels
Connaître les comportements concernés, les interlocuteurs et le circuit de signalement des violences sexistes et sexuelles entre professionnels, étudiants compris. Accueillir la parole sans minimiser les faits, protéger la personne et l’orienter vers les relais compétents. L’établissement organise prévention, formation, traitement des signalements et accompagnement des victimes. Distinguer ce circuit de la gestion ordinaire des conflits.
Repérer les conduites addictives et orienter sans jugement
Mettre à disposition de l’équipe les outils de repérage et les protocoles de prise en charge des addictions, et faire connaître l’équipe de liaison en addictologie. Vérifier que l’offre d’aide au sevrage et la surveillance des sevrages lors des hospitalisations longues sont tracées.
Limiter et réévaluer les restrictions de liberté
Veiller à ce que toute restriction de liberté, au-delà d’une mesure ponctuelle de sécurité, repose sur une analyse pluridisciplinaire et une décision médicale tracée, avec surveillance et réévaluation systématique. Suivre avec l’équipe les indicateurs de recours aux restrictions pour les réduire, et s’assurer que le patient ou sa personne de confiance est informé.