Évaluation de la qualité ESSMS · EHPAD
Mes repères qualité au quotidien, reliés aux critères du référentiel d’évaluation des ESSMS.
Repères pratiques Hospi-Academy, établis le 11 octobre 2026 à partir du référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS et du manuel d’évaluation HAS actualisé le 8 juillet 2025. Les exemples et questions sont des propositions pédagogiques, à adapter au métier, aux activités et aux procédures de l’EHPAD ; ce document n’est ni une publication ni une validation de la HAS.
Organiser l’exercice des droits
Définir avec les professionnels les modalités concrètes qui rendent les droits exerçables : sorties, visites, expression, accès au dossier, refus et choix. Rendre utilisables les supports légaux (livret d’accueil, Charte des droits et libertés de la personne accueillie, règlement de fonctionnement), nommer les interlocuteurs et corriger un obstacle remonté par un résident ou un professionnel.
Garantir l’encadrement des restrictions
S’assurer que toute mesure limitant les déplacements d’un résident suit la procédure prévue (évaluation pluridisciplinaire, annexe au contrat de séjour, recherche du consentement, réévaluation au moins semestrielle) et qu’aucune restriction collective de fait n’existe dans l’établissement, de jour comme de nuit.
Garantir la confidentialité et la protection des données
Définir l’organisation : habilitations par métier, retrait des accès des personnes parties, registre des traitements, information des résidents sur l’usage de leurs données, canal sécurisé pour les échanges extérieurs, sensibilisation des équipes.
Définir la stratégie de bientraitance
Définir la stratégie de bientraitance de l’EHPAD et en partager une définition commune avec l’ensemble des professionnels.
Définir avec les professionnels le plan de prévention de la maltraitance
Identifier avec tous les métiers, nuit comprise, les situations à risque propres à l’EHPAD et les risques liés à l’organisation (rythmes imposés, effectifs, défaut de relais). Relier chaque risque prioritaire à une action, un signal d’alerte, une protection et un responsable, inscrire la démarche dans le projet d’établissement et réviser le plan.
Traiter les signalements de maltraitance
Décider sans délai des mesures de protection, faire analyser les faits, informer les autorités compétentes lorsque les conditions de l’article L. 331-8-1 du CASF sont réunies, puis suivre les actions correctives jusqu’à la vérification de leur effet. Informer le résident des suites qui peuvent lui être communiquées.
Organiser le recueil et le traitement des plaintes
Rendre les voies de recueil utilisables par tous, y compris un résident qui ne peut pas écrire. Désigner le responsable du traitement et son relais, tenir un registre confidentiel et instruire chaque plainte jusqu’à sa clôture.
Communiquer sur le traitement des plaintes
Assurer une réponse individuelle au plaignant, adaptée à sa compréhension, et présenter au CVS et aux équipes un bilan anonymisé des thèmes et des corrections.
Organiser le recueil et le traitement des EI
Mettre en place un circuit de déclaration accessible à tous les métiers, la nuit et le week-end. Trier l’événement courant, l’événement à analyser en profondeur et la situation à signaler, et suivre chaque action jusqu’à sa vérification.
Communiquer sur les EI et signaler aux autorités
Tracer l’information donnée au résident ou à son représentant. Pour les faits relevant de l’article L. 331-8-1 du CASF, transmettre le formulaire aux autorités et confirmer par écrit dans les 48 heures une alerte donnée oralement. Informer le CVS des faits qui affectent l’organisation ou le fonctionnement.
Définir la stratégie de gestion du risque médicamenteux
Formaliser le circuit propre à l’EHPAD, avec ou sans pharmacie à usage intérieur, en lien avec les officines, le médecin coordonnateur et l’IDEC, et s’assurer de sa mise en œuvre.
Définir et réviser le Plan bleu avec les professionnels
Intégrer le Plan bleu au projet d’établissement, construire les scénarios avec les équipes (canicule, épidémie, panne, absence massive), le faire arrêter par l’instance compétente après consultation du CVS et des instances représentatives du personnel, et le réviser chaque année.
Communiquer le Plan bleu en interne et en externe
Remettre à chaque équipe la fiche qui la concerne et tracer la transmission du plan au préfet, à l’ARS et au SAMU. Tenir un annuaire de crise vérifié.
3.10.1 · Standard · Définir la politique qualité et gestion des risques
Fixer les orientations qualité de l’EHPAD, désigner qui pilote la démarche et organiser le suivi des résultats.
3.8.5 · Standard · Organiser le travail pour la sécurité et la continuité
Définir des modalités de travail qui garantissent la sécurité et la continuité de l’accompagnement, notamment la nuit et les week-ends.
3.8.2 · Standard · Accueillir et intégrer les nouveaux professionnels
Organiser un parcours d’intégration qui transmet les repères essentiels : signalement, EI, confidentialité, médicament, Plan bleu.
Critères impératifs de cette fiche
2.2.1 · 2.2.6 · 2.2.7 · 3.11.1 · 3.11.2 · 3.12.1 · 3.12.2 · 3.13.1 · 3.13.2 · 3.14.1 · 3.14.2
Préparer un exemple concret
Une situation récente, ce que vous avez fait, ce qui a été tracé et ce qui a changé ensuite. Les documents cités sont des exemples de supports, pas une liste officielle de preuves exigées.
Ce que vous dites, ce que l’on observe
L’évaluateur croise votre entretien avec les documents et l’observation du terrain, de jour comme de nuit : une pratique décrite doit se retrouver dans les faits.
Savoir à qui s’adresser
Vous n’avez pas à tout connaître par cœur : savoir où trouver la procédure et qui alerter fait partie de la réponse attendue.