Lexique encadrement / qualité
Les concepts clés de la certification

Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : traduction opérationnelle de la politique de l’établissement. Il rassemble les priorités, actions, responsables et modalités de suivi, en croisant risques, évaluations, expérience patient et orientations institutionnelles.

En pratique : Vérifier l’avancement et l’efficacité d’une action, puis ajuster le programme avec les acteurs concernés.

Terme associé aux précédents dispositifs de certification. Ne pas appliquer au 6e cycle une ancienne échéance de transmission à huit mois. Les informations attendues, documents et étapes sont ceux de la procédure en vigueur et des demandes adressées via Calista.

Système d’information de la HAS pour gérer les échanges et les étapes de certification. Il donne accès aux outils d’évaluation selon leur disponibilité. L’évaluation interne reste une démarche volontaire et ses résultats ne sont pas transmis automatiquement à la HAS.

Valeurs, représentations et comportements collectifs qui influencent la qualité et la sécurité : coopération, expression des difficultés, apprentissage et engagement des responsables. Son évaluation aide à choisir des actions adaptées.

Approche qui favorise le signalement, l’apprentissage et une réponse proportionnée aux situations. Elle examine les facteurs du système et les comportements, sans recherche automatique d’un coupable. Elle ne constitue pas une promesse d’immunité absolue.

Échange organisé entre gouvernance et professionnels sur les risques et les difficultés du travail réel. Son intérêt dépend de l’écoute, de la recherche de solutions et du retour donné aux équipes.

Méthode centrée sur la prise en charge d’un patient : entretien avec lui après recueil de son consentement, puis échanges avec les professionnels à partir du dossier. Elle croise le vécu du patient et les pratiques de l’équipe.

Méthode qui évalue la continuité et la coordination d’un parcours, les interfaces entre équipes et le travail collectif. Elle comporte des échanges avec les professionnels et les patients et s’intéresse aux résultats et à leur amélioration.

Méthode partant d’une situation concrète sur le terrain pour examiner la maîtrise d’un processus. Les constats sont croisés avec les pratiques des équipes et l’organisation mise en place. Elle ne se réduit pas à observer un geste isolé.

Méthode qui confronte la politique et l’organisation d’un processus à leur mise en œuvre et à leur évaluation sur le terrain. Elle associe notamment la gouvernance, les responsables et les équipes concernées.

Vérification de points directement observables sur le terrain, notamment au cours des traceurs : environnement, pratiques et équipements. Elle complète les entretiens et les documents ; elle n’impose pas un silence permanent de l’évaluateur.

Démarche proactive de repérage des risques dans un secteur ou un processus. Elle peut combiner observations, entretiens et analyse documentaire. Elle ne fait pas partie des cinq méthodes de visite de certification HAS.

Évaluation des pratiques professionnelles : comparaison de pratiques à des références, suivie d’actions d’amélioration et d’une réévaluation. Les méthodes sont choisies selon la question posée.

Événement non souhaité révélant un problème ou un risque dans le fonctionnement ou la prise en charge. Il peut concerner les soins, la logistique, les équipements ou l’organisation, avec ou sans dommage. Le signalement interne permet d’apprendre et de prévenir la répétition.

Événement indésirable associé aux soins qui n’a pas eu de conséquence, ou dont les conséquences ont pu être évitées ou limitées. Son signalement interne permet de comprendre les failles et les barrières qui ont fonctionné. Un événement sans dommage ne relève pas de la déclaration des EIGS, mais il se signale en interne.

Événement indésirable associé aux soins : événement survenant au cours de la prise en charge et susceptible d’affecter le patient, avec ou sans dommage. Il peut impliquer des facteurs humains, techniques ou organisationnels, y compris logistiques.

Événement indésirable grave associé aux soins. Au sens réglementaire, il est inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie et a pour conséquence un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou malformation congénitale. La déclaration est adressée à l’ARS via le portail de signalement des événements sanitaires indésirables, avec un premier volet sans délai et un second volet d’analyse dans les trois mois.

Comité de retour d’expérience : organisation collective de l’analyse d’événements pour comprendre les causes et définir des actions. Le CREX n’est pas en lui-même une méthode d’analyse : il peut utiliser une méthode structurée, puis suivre les actions et leur efficacité.

Revue de mortalité et de morbidité : analyse collective, rétrospective et systémique de situations cliniques pour améliorer la sécurité des soins. Elle peut associer les différentes professions concernées et conduire à des actions suivies.

En pratique : Décrire la chronologie, rechercher les facteurs contributifs et vérifier l’effet des actions.

Mesures humaines, techniques ou organisationnelles permettant de prévenir un événement, de le récupérer ou d’en atténuer les conséquences. L’analyse recherche leur présence et leur fonctionnement effectif.

Les circuits externes dépendent de l’événement : ARS via le portail de signalement pour les EIGS ; vigilances compétentes pour les produits de santé ; portail de signalement, avec transmission à l’ARS et à l’Agence du numérique en santé (CERT Santé), pour les incidents significatifs ou graves de sécurité des systèmes d’information, à déclarer sans délai. Un signalement interne ne remplace pas les déclarations externes applicables.

Programme d’amélioration continue du travail en équipe proposé par la HAS. Il aide les équipes à améliorer leur communication, leur coopération et la sécurité des soins à partir d’un diagnostic partagé et d’actions évaluées.

En pratique : Utiliser des briefings, débriefings et outils de communication structurée adaptés aux besoins de l’équipe.

Violences sexistes et sexuelles entre professionnels, y compris envers les étudiants et stagiaires. Le critère impératif 3.2-12 prévoit une politique de prévention, de repérage, de signalement et d’accompagnement. Les violences commises par des patients ou des visiteurs envers les professionnels relèvent de la sécurité des professionnels (critère 3.2-07) ; les VSS envers les patients relèvent de la prévention de la maltraitance (critère 1.1-06).

En pratique : Connaître le circuit, les interlocuteurs et les mesures de protection ; ne pas traiter ces faits comme un simple conflit.

Repérage et accompagnement des conduites addictives intégrés à la prise en charge, dans une approche sans stigmatisation. Le critère standard 1.3-13 porte sur cette prise en compte des besoins du patient.

En pratique : Repérer un besoin et orienter vers les professionnels compétents, notamment pour un risque de sevrage.

Indicateurs de qualité et de sécurité des soins définis selon des méthodes nationales. Leur champ, leurs critères d’inclusion et leur calendrier dépendent de chaque indicateur. Ils complètent les autres données d’évaluation ; un résultat isolé ne résume pas la qualité d’un service.

Dispositif national de mesure de la satisfaction et de l’expérience des patients pour les prises en charge concernées. La participation du patient est volontaire. Les résultats servent à identifier des pistes d’amélioration et à informer les usagers.

Nombre de signalements rapporté à une activité ou à une période définie. Son évolution doit être interprétée avec le contexte, la gravité, les pratiques de déclaration et les suites données. Un taux élevé ou faible ne permet pas, seul, de juger la sécurité.

Comparaison de résultats avec des références ou des structures suffisamment comparables. Elle nécessite de tenir compte des populations, activités et méthodes de mesure avant de conclure.

Support utilisé dans la procédure HAS pour documenter une anomalie concernant un critère impératif. Les constats, les explications de l’établissement et les mesures prises alimentent l’analyse de la HAS. La décision ne résulte pas d’un simple comptage de fiches.

Les évaluations produisent des résultats selon les règles de la procédure HAS. La décision prend en compte les résultats, les critères impératifs, les constats, les anomalies éventuelles et les observations de l’établissement. Ne pas la déduire d’une simple moyenne locale ou d’un barème inventé.

Instance médicale dont l’intitulé et les compétences dépendent du statut de l’établissement. Elle participe avec la direction et les autres acteurs au pilotage de la qualité et de la sécurité des soins.

Commission des usagers : instance qui contribue au respect des droits, à la qualité de l’accueil et de la prise en charge et à l’amélioration de l’expérience patient. Elle associe notamment des représentants des usagers et examine les informations nécessaires à ses missions.

Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, selon le statut et l’organisation de l’établissement. Elle contribue notamment aux questions d’organisation, de qualité et de sécurité des soins relevant de ses compétences.

Commission santé, sécurité et conditions de travail dans les organisations où elle est instituée. Les instances compétentes varient selon le statut de l’établissement. Elles contribuent à la prévention des risques professionnels et aux conditions de travail.

Comité de pilotage organisé par l’établissement pour conduire un projet ou une démarche. Sa composition et ses missions sont définies localement ; la HAS n’impose pas une composition unique du COPIL certification.

Comité de direction : organisation interne de coordination et de décision. Sa composition et son articulation avec les instances qualité dépendent de l’établissement.

En pratique : Relier les risques et résultats qualité aux décisions sur les ressources et les activités.

Personne issue d’une association agréée qui représente les usagers dans les instances prévues. Elle contribue au respect des droits et à l’amélioration de la qualité et doit disposer des moyens d’exercer son mandat.

Dispositif volontaire de la HAS pour les médecins et équipes médicales de spécialités à risque. Il combine notamment analyse d’événements, amélioration des pratiques et travail en équipe. Il est distinct de la certification de l’établissement.

Exigence fondamentale de qualité et de sécurité. Le référentiel V2027 en compte 22. Une évaluation négative peut modifier la décision de certification ; elle ne signifie pas automatiquement une non-certification. Le champ d’application de chaque critère doit être pris en compte.

Niveau correspondant aux attendus de la certification. Le référentiel V2027 compte 74 critères standards sur 101 critères au total. Standard ne signifie ni secondaire ni facultatif.

Exigence souhaitée mais non exigible à ce jour. Le référentiel V2027 en comporte cinq. Ces critères valorisent des démarches telles que la simulation en santé ou l’accréditation des médecins et équipes médicales.

Décision de certification associée à la mention « qualité des soins à améliorer ». Elle s’accompagne d’exigences d’amélioration et de modalités de suivi notifiées par la HAS. Le calendrier et les mesures attendues se lisent dans la décision et la procédure applicables, sans supposer un délai uniforme.

Actions définies à partir des résultats de visite et, le cas échéant, des demandes formulées dans la décision HAS. Elles s’intègrent au programme qualité et sont suivies dans la durée. Les modalités de transmission dépendent de la procédure.