Plan de gestion des tensions et des situations sanitaires exceptionnelles, cellule de crise opérationnelle en 45 minutes, exercices suivis d’un retour d’expérience. Ce que vérifie l’expert-visiteur et une action simple pour s’y préparer.
ClaireBienvenue dans Impératif, le podcast Hospi-Academy sur les critères impératifs de la certification. Épisode 20 : les situations sanitaires exceptionnelles. Un samedi soir, un accident grave fait de nombreux blessés près de l’hôpital. L’alerte tombe. Pierre, qu’attend la certification de l’établissement dans ce genre de moment ?
PierreBonjour Claire. Ce critère impératif demande que la gestion des situations sanitaires exceptionnelles soit maîtrisée. Il concerne tout l’établissement.
ClaireEt qu’est-ce qu’il faut démontrer ?
PierreDes plans co-construits. Une cellule de crise activable en 45 minutes. Des exercices suivis d’un retour d’expérience. Des moyens mobilisables. Et des professionnels qui connaissent leur rôle.
ClaireCo-construits, c’est-à-dire ?
PierreLe plan de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles est élaboré avec la gouvernance, les instances et les professionnels. Et il intègre aussi les risques numériques.
ClaireEt la cellule de crise, qui la pilote ?
PierreLe chef d’établissement ou son représentant. Sa composition s’adapte au scénario. Et elle dispose immédiatement de ses outils : fiches de rôle, annuaire de crise, main courante, tableaux de situation et moyens de communication.
ClaireComment l’expert-visiteur vérifie tout ça ?
PierrePar des audits système. D’un côté, il rencontre la gouvernance, sur le management de la qualité et des risques. De l’autre, il mène des entretiens avec les professionnels.
ClaireQu’est-ce qu’il demande à la gouvernance ?
PierreIl regarde le plan, validé et versionné, et la preuve de sa révision. Il demande aussi la chronologie horodatée d’un exercice ou d’une activation réelle. C’est elle qui montre que la cellule était opérationnelle en 45 minutes.
ClaireEt aux professionnels du terrain ?
PierreDes questions simples. Qui donne l’alerte ? Qui pilote la crise ? Quel est votre rôle ? Où se trouvent les équipements ou les stocks dont vous auriez besoin ? Les fiches réflexes doivent être accessibles.
ClaireEt les moyens, il les vérifie aussi ?
PierreOui. Par exemple l’inventaire des équipements de protection individuelle et des dispositifs médicaux critiques, avec leur localisation et leurs péremptions. Ou le plan de mobilisation des ressources humaines, des astreintes et des renforts. Il s’intéresse aussi à la situation des lits mobilisables, et aux capacités de biologie et de microbiologie.
ClaireEt le piège classique ?
PierreL’exercice sans suite. L’établissement a bien fait son exercice, tout le monde a joué le jeu. Mais le retour d’expérience n’a pas été formalisé, ou les actions décidées n’ont jamais été suivies.
ClaireAlors que le critère attend une vraie boucle d’amélioration.
PierreExactement. Des actions avec un responsable, une échéance et un statut. Puis une preuve de mise en œuvre : une procédure actualisée, un équipement corrigé, une formation réalisée. Et enfin un test pour vérifier que ça marche.
ClaireQu’est-ce qu’on peut faire dès lundi ?
PierreProgrammez un test d’activation de la cellule de crise. Ouvrez une main courante dès l’alerte et notez chaque décision avec son heure. Vous saurez vite si la cellule est opérationnelle à temps, et ce qui manque.
ClaireEt un indicateur pour suivre ?
PierreLe taux de cellules de crise opérationnelles en moins de 45 minutes, avec les outils disponibles. On rapporte les situations conformes aux exercices ou activations audités. La cible, c’est 100 %.
ClaireMerci Pierre. La fiche complète du critère 3.1-05, avec ses éléments d’évaluation et ses indicateurs, est en téléchargement libre sur hospi-academy.com.
PierreEt pour mobiliser vos équipes, rendez-vous sur HospiPlay.
ClaireLa qualité nous rassemble,
Pierrela sécurité du patient nous engage.
Voix de synthèse : Kokoro (voix ff_siwis, licence Apache 2.0) et Piper (modèle fr_FR upmc, licence CC BY-SA 4.0). Musique originale Hospi-Academy.
À démontrer
Des plans co-construits, une cellule activable en 45 minutes, des exercices suivis d’un RETEX, des moyens mobilisables et des professionnels qui connaissent leur rôle.
01
Actualiser le plan de gestion des tensions et situations sanitaires exceptionnelles, risques numériques compris.
02
Définir les rôles, annuaires, ressources critiques et modalités de continuité des activités.
03
Tester l’activation de la cellule de crise et tracer les décisions dans une main courante.
04
Réaliser un retour d’expérience après chaque exercice ou activation et suivre les actions décidées.
Référentiel V2027
Les 5 éléments d’évaluation
EE 1Audit système : entretien professionnel : professionnels
Les professionnels concernés par l’activation des plans de crise connaissent la gouvernance de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles (identifiée dans l'organigramme), les modalités d'alerte et de mise en œuvre.
Cible : Professionnels
5 éléments de preuve à rechercher
Organigramme de crise actualisé et connu des professionnels concernés
Fiches réflexes accessibles précisant alerte, rôle, lieu de regroupement, contacts et premières actions
Professionnel capable d’identifier le circuit d’alerte, le pilote de crise et son rôle selon le plan
Professionnel capable de localiser les équipements ou stocks utiles à son rôle
Trace d’un exercice ou d’une activation avec participation, débriefing et action corrective
EE 2Audit système : management qualité-risques
Le ou les plan(s) de gestion des tensions hospitalières, dont les risques numériques, et des situations sanitaires exceptionnelles ont été élaborés avec la gouvernance, les instances et les professionnels.
Cible : Gouvernance
5 éléments de preuve à rechercher
Cartographie des risques et menaces pouvant générer tensions hospitalières ou SSE, incluant les risques numériques
Plan de gestion des tensions hospitalières et des SSE validé et versionné, avec niveaux de mobilisation, responsabilités, circuits décisionnels et déclinaisons opérationnelles
Traces d’élaboration collective associant gouvernance, instances, professionnels et représentants des usagers
Correspondance documentée entre les scénarios du plan, les risques identifiés et les objectifs/volets ORSAN applicables au territoire
Preuve de révision périodique, notamment annuelle du plan blanc, et preuve de transmission du plan à l’ARS
EE 3Audit système : management qualité-risques
Des exercices, a fortiori les activations réelles, démontrent que la cellule de crise est opérationnelle dans les 45 minutes suivant l’alerte et dispose des outils et procédures nécessaires à son rôle de décision et coordination (prise en charge médicale des patients, organisation de crise, sûreté/sécurité, communication, suivi des victimes et accueil des familles, fonctions support).
Cible : Gouvernance
4 éléments de preuve à rechercher
Chronologie horodatée démontrant l’opérationnalité de la cellule de crise dans les 45 minutes suivant l’alerte
Organigramme de crise et composition de la cellule adaptés au scénario, pilotée par le chef d’établissement ou son représentant
Fiches de rôle, annuaire de crise, main courante, tableaux de situation et moyens de communication immédiatement accessibles
Compte rendu d’exercice ou d’activation montrant la coordination de la prise en charge médicale, de l’organisation, de la sûreté/sécurité, de la communication, du suivi des victimes, de l’accueil des familles et des fonctions support
EE 4Audit système : management qualité-risques
Les exercices de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles, a fortiori les activations réelles, sont suivis d'actions d'amélioration issues d'un retour d'expérience.
Cible : Gouvernance
4 éléments de preuve à rechercher
Rapport d’exercice ou d’activation réelle comportant objectifs, scénario/contexte, participants, constats et RETEX formalisé
Actions d’amélioration issues du RETEX intégrées au PAQSS ou reliées explicitement à celui-ci, avec responsables, échéances et statut
Preuve de mise en œuvre : plan/procédure actualisé, équipement corrigé, formation réalisée ou organisation modifiée
Test ciblé, nouvel exercice ou autre contrôle permettant de vérifier l’efficacité de l’action
EE 5Audit système : management qualité-risques
Pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle, les moyens matériels et humains, les capacités de diagnostic microbiologique et de réalisation des examens de biologie médicale nécessaires pour la conduite des soins sont disponibles et rapidement mobilisables. Ils sont suivis pour en vérifier l’opérationnalité.
Cible : Gouvernance
6 éléments de preuve à rechercher
Outil actualisé permettant de connaître la situation des lits et capacités mobilisables
Inventaire opérationnel des EPI et dispositifs médicaux critiques avec localisation, quantités, péremptions, maintenance et modalités d’accès en crise
Capacités de microbiologie et biologie médicale définies : laboratoires, astreintes, circuits de prélèvements, délais et solutions de secours
Locaux ou solutions identifiés pour l’isolement d’un patient exposé à un risque de transmission infectieuse lorsque nécessaire
Plan de mobilisation des ressources humaines, astreintes et renforts
Contrôles, exercices ou tests documentés vérifiant la disponibilité et la mobilisation rapide de ces moyens
Pilotage
Indicateurs de suivi
Indicateur
Mode de calcul
Cible
Source
Taux de professionnels maîtrisant gouvernance, alerte et activationINTERNE · EE1
Un critère impératif porte sur une exigence fondamentale de qualité et de sécurité des soins qui doit être satisfaite pour tous les patients et dans toutes les unités concernées. Lors d’une visite, son évaluation repose sur les éléments d’évaluation officiels, les constats recueillis par les différentes méthodes et l’analyse du risque. Une insuffisance ne détermine donc pas, à elle seule, la décision de certification : elle est analysée au regard de sa portée, de sa récurrence, du risque associé et des mesures de maîtrise mises en place.
Quelles méthodes évaluent le critère 3.1-05 ?
Le critère 3.1-05 est évalué par : Audit système : entretien professionnel, Audit système : management qualité-risques.
Cette fiche remplace-t-elle les documents de la HAS ?
Non. Les éléments de preuve proposés sont des repères opérationnels, non exhaustifs, à adapter au contexte réel de l’établissement. Le référentiel et les fiches pédagogiques de la HAS restent la référence.
Audit système · Entretien avec les professionnels
Audit système · Management de la qualité et des risques