Gestion des évènements indésirables graves

Guide pratique - Conduire ce traceur de A à Z

Choisir le cas à suivre

Un EIGS récent dont l’analyse est achevée ou suffisamment avancée pour retrouver le signalement, l’annonce au patient, les volets réglementaires, l’analyse des causes et les actions. Utiliser un dossier anonymisé et accessible aux auditeurs autorisés.

Déroulé pas à pas

1. 01Détection et protection

   Identifier comment l’évènement a été repéré, déclaré et sécurisé immédiatement pour le patient et pour les autres situations exposées.

2. 02Information du patient

   Vérifier qui a annoncé l’évènement, quand, avec quelles informations, quel suivi et quels recours, ainsi que la place donnée au récit du patient.

3. 03Déclaration réglementaire

   Rapprocher le registre interne, le volet 1 et le volet 2 ; vérifier les numéros, dates, accusés et le respect du délai maximal de trois mois.

4. 04Analyse des causes

   Reconstituer la chronologie, les participants, la méthode utilisée, les facteurs contributifs, les barrières absentes ou défaillantes et les causes profondes.

5. 05Actions et efficacité

   Relier chaque action à une cause, puis vérifier responsable, échéance, déploiement, retour aux équipes et nouvelle mesure du risque ou de la pratique.

Terminer, coter et restituer

Conclure sur la maîtrise complète du processus EIGS, depuis la protection immédiate jusqu’à l’efficacité des actions, sans confondre analyse d’un cas et recherche d’un responsable.

Critères impératifs évalués avec ce kit

• 1.2-07Le patient est informé de tout évènement indésirable associé aux soins dans une démarche de transparence fondée sur sa déclaration et son analyse
• 1.4-02La satisfaction et l'expérience du patient sont prises en compte