L’audit système en EHPAD

Qu’est-ce que l’audit système en EHPAD ?

L’audit système est la méthode d’évaluation du chapitre 3 du référentiel HAS, « L’ESSMS ». Elle permet d’évaluer l’organisation de l’EHPAD pour s’assurer de sa maîtrise et de sa capacité à atteindre les objectifs fixés au sein des thématiques du chapitre. L’évaluation s’appuie sur les données recueillies auprès de la gouvernance, complétées par un entretien avec les professionnels pour en vérifier la mise en œuvre sur le terrain (manuel HAS, fiche pratique 5).

Le chapitre 3 compte 51 critères et 110 éléments d’évaluation : 81 en entretien avec la gouvernance, 29 avec les professionnels (le critère 3.8.1 est évalué avec les professionnels). Il comporte 11 critères impératifs.

Les trois étapes de la méthode

1. Identification de la cible. Les intervenants choisissent la cible au regard des thématiques du référentiel et consultent les documents associés.
2. Rencontre avec la gouvernance. Ils analysent la stratégie, l’organisation et les actions mises en place.
3. Rencontre avec les professionnels. Ils vérifient la diffusion de la stratégie et des actions et leur déclinaison sur le terrain.

Les séquences prévues par le manuel

Les 11 critères impératifs de l’audit système

3.6.2, 3.11.1, 3.11.2, 3.12.1, 3.12.2, 3.12.3, 3.13.1, 3.13.2, 3.13.3, 3.14.1, 3.14.2. Le NC est impossible sur un critère impératif ; la seule exception prévue par la HAS (3.6.2 en l’absence de circuit du médicament) ne concerne pas un EHPAD. Une cotation 1, 2 ou 3 entraîne un formulaire « critère impératif » et un plan d’action spécifique.

Préparer l’EHPAD

Le kit Hospi-Academy est proposé en trois volets, parce que ce ne sont pas les mêmes personnes qui préparent chaque entretien : le kit Gouvernance pour la direction et l’encadrement, le kit Professionnels pour les équipes de terrain, le kit Entretien CVS pour les membres du conseil de la vie sociale.

• Identifier pour chaque thématique les membres de la gouvernance à mobiliser.
• Rendre accessibles les documents de chaque thématique, sous forme dématérialisée si besoin.
• Mobiliser l’équipe pluridisciplinaire, dont la nuit, sur un créneau de 1 h à 1 h 30 sans la gouvernance.
• Inviter les membres du CVS à recueillir en amont l’expression des résidents qu’ils représentent.
• Pour chaque critère impératif, préparer un exemple récent et tracé qui montre la mise en œuvre réelle, de jour comme de nuit.

Les 51 critères du chapitre 3, par thématique

Bientraitance et éthique

• 3.1.1
  L’ESSMS définit sa stratégie en matière de bientraitance et en partage une définition commune avec l’ensemble des acteurs3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 114
• 3.1.2
  L’ESSMS définit l’organisation et les modalités de déploiement de sa démarche de bientraitance et met à disposition les outils adaptés3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 115
• 3.1.3
  L’ESSMS organise des actions de sensibilisation à la bientraitance pour tout nouvel intervenant (partenaire, bénévole…)1 élément d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 116
• 3.1.4
  Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la bientraitance1 élément d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 117

Droits de la personne accompagnée

• 3.2.1
  L’ESSMS accompagne les personnes pour qu’elles puissent vivre dans des conditions matérielles et un cadre de vie respectueux de leurs droits fondamentaux3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 118
• 3.2.2
  L’ESSMS garantit un cadre de vie respectueux des droits fondamentaux des personnes accompagnées2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 119

Expression et participation de la personne accompagnée

• 3.3.1
  L’ESSMS met à disposition des personnes accompagnées des espaces de rencontre et de socialisation, ainsi que des espaces d’apaisement et de bien-être3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 120

Co-construction et personnalisation du projet d’accompagnement

• 3.4.1
  L’ESSMS met en œuvre une approche inclusive des accompagnements proposés3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 121
• 3.4.2
  L’ESSMS s’inscrit dans des partenariats pour enrichir son offre d’accompagnement au bénéfice des personnes2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 122
• 3.4.3
  L’ESSMS s’inscrit dans des projets communs avec les partenaires du territoire pour renforcer l’offre d’accompagnement1 élément d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 123
• 3.4.4
  L’ESSMS est force de proposition et d’innovation pour améliorer la qualité des accompagnements et les modalités d’intervention2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 124
• 3.4.5
  L’ESSMS développe des actions d’ouverture à et sur son environnement pour favoriser les interactions et partenariats3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 125

Accompagnement à l’autonomie

• 3.5.1
  L’ESSMS définit sa stratégie de préservation de l’autonomie et de prévention du risque d’isolement des personnes accompagnées et s’assure de sa mise en œuvre3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 126
• 3.5.2
  Les professionnels mettent en œuvre les actions de préservation de l’autonomie et de prévention du risque d’isolement des personnes accompagnées2 éléments d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 127
• 3.5.3
  Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la préservation de l’autonomie et à la prévention du risque d’isolement des personnes accompagnées1 élément d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 128

Accompagnement à la santé

• 3.6.1
  L’ESSMS définit sa stratégie de gestion du risque médicamenteux et s’assure de sa mise en œuvre4 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 129
• 3.6.2
  Les professionnels respectent la sécurisation du circuit du médicamentIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 130
• 3.6.3
  Les professionnels accompagnent les personnes dans la continuité de leur prise en charge médicamenteuse2 éléments d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 131
• 3.6.4
  Les professionnels alertent en cas de risque lié à la prise en charge médicamenteuse, dont la iatrogénie2 éléments d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 132
• 3.6.5
  Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la prévention et à la gestion du risque médicamenteux1 élément d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 133
• 3.7.1
  L’ESSMS définit sa stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux et s’assure de sa mise en œuvre4 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 134
• 3.7.2
  Les professionnels mettent en œuvre les actions de prévention et de gestion du risque infectieux2 éléments d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 135
• 3.7.3
  Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la prévention et à la maîtrise du risque infectieux1 élément d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 136

Politique ressources humaines

• 3.8.1
  L’ESSMS définit et déploie sa politique ressources humaines et met en œuvre une démarche de prévention des risques professionnels3 éléments d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 137
• 3.8.2
  L’ESSMS met en œuvre un processus d’accueil et d’intégration des nouveaux professionnels et intervenants2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 138
• 3.8.3
  L’ESSMS adapte sa gestion des emplois et des parcours professionnels aux évolutions du secteur et de sa stratégie3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 139
• 3.8.4
  L’ESSMS met au service des accompagnements une équipe de professionnels formés et qualifiés3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 140
• 3.8.5
  L’ESSMS définit des modalités de travail adaptées pour garantir la sécurité, la continuité et la qualité de l’accompagnement des personnes2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 141
• 3.8.6
  Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés aux RBPP, procédures et références spécifiques à leur cadre d’intervention1 élément d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 142
• 3.9.1
  L’ESSMS promeut une politique favorisant la qualité de vie au travail3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 143
• 3.9.2
  L’ESSMS favorise la qualité de l’environnement de travail des professionnels2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 144
• 3.9.3
  L’ESSMS organise des espaces de discussion et de partage pour les professionnels et des temps de soutien psychologique et/ou éthique2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 145

Démarche qualité et gestion des risques

• 3.10.1
  L’ESSMS définit sa politique qualité et gestion des risques3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 146
• 3.10.2
  L’ESSMS met en œuvre sa démarche qualité et gestion des risques3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 147
• 3.11.1
  L’ESSMS définit, avec les professionnels, un plan de prévention et de gestion des risques de maltraitance et de violence au bénéfice des personnes accompagnéesIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 148
• 3.11.2
  L’ESSMS traite les signalements de faits de maltraitance et de violence, et met en place des actions correctivesIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 149
• 3.11.3
  Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la détection et au signalement de faits de maltraitance et de violence1 élément d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 150
• 3.12.1
  L’ESSMS organise le recueil et le traitement des plaintes et des réclamationsIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 151
• 3.12.2
  L’ESSMS communique sur le traitement des plaintes et des réclamations aux parties prenantesIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 152
• 3.12.3
  Les professionnels analysent en équipe les plaintes et les réclamations et mettent en place des actions correctivesIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 153
• 3.13.1
  L’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirablesIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 154
• 3.13.2
  L’ESSMS communique sur le traitement des évènements indésirables auprès des parties prenantesIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 155
• 3.13.3
  Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctivesIMPÉRATIF3 éléments d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 156
• 3.13.4
  Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des évènements indésirables1 élément d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 157
• 3.14.1
  L’ESSMS définit, avec les professionnels, un plan de gestion de crise et de continuité de l’activité et le réactualise régulièrementIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 158
• 3.14.2
  L’ESSMS communique son plan de gestion de crise en interne et en externeIMPÉRATIF2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 159
• 3.14.3
  Les professionnels participent aux exercices et aux retours d’expérience partagés, organisés par l’ESSMS2 éléments d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 160
• 3.14.4
  Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion de crise1 élément d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 161
• 3.15.1
  L’ESSMS définit et met en œuvre sa stratégie d’optimisation des achats et de développement durable2 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 162
• 3.15.2
  L’ESSMS définit et déploie sa stratégie numérique3 éléments d’évaluation · entretien gouvernance · manuel HAS p. 163
• 3.15.3
  Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés aux outils numériques1 élément d’évaluation · entretien professionnels · manuel HAS p. 164

Questions fréquentes

Qui est rencontré lors de l’audit système en EHPAD ?

La gouvernance (direction, encadrement et personnes ressources : directeur, responsable qualité, IDEC, médecin coordonnateur, responsable RH), puis les professionnels de terrain pendant 1 h à 1 h 30, dont au moins un représentant de l’équipe de nuit, sans la gouvernance. Le CVS est rencontré pendant 1 h.

Combien de critères impératifs dans le chapitre 3 ?

Onze : 3.6.2 (circuit du médicament), 3.11.1 et 3.11.2 (maltraitance), 3.12.1 à 3.12.3 (plaintes et réclamations), 3.13.1 à 3.13.3 (événements indésirables), 3.14.1 et 3.14.2 (plan de gestion de crise).

Faut-il imprimer les documents pour l’évaluation ?

Non. Les documents peuvent être consultés sous forme dématérialisée et ne doivent pas être imprimés exclusivement pour l’évaluation.