Ce qu’il faut démontrer
Les équipes savent déclarer un événement, comprennent ensemble ce qui l’a rendu possible et appliquent une amélioration contrôlée.
Méthode : Entretien professionnels et documents, dans le cadre du audit système (voir la méthode en EHPAD).
Les mesures à mettre en place dans l’EHPAD
- Donner à chaque métier et à l’équipe de nuit un accès réel à la fiche ou à l’outil EI ; afficher près de l’outil la consigne locale « Déclarer un événement indésirable » avec le destinataire et le numéro interne d’alerte urgente.
- Après mise en sécurité du résident, faire enregistrer les faits observés, conséquences et mesures immédiates, y compris en cas d’erreur interceptée, sans demander au déclarant de conclure seul sur les causes.
- Choisir les EI utiles à une analyse pluridisciplinaire (chute avec attente de secours, erreur de distribution, disparition inquiétante) et reconstituer la chronologie avec les professionnels impliqués ; recueillir le récit du résident lorsque c’est possible et accepté.
- Consigner dans un compte rendu d’analyse les facteurs contributifs, les barrières absentes ou défaillantes et les actions retenues ; le guide HAS-FORAP 2026 et sa grille ALARM actualisée peuvent servir pour les EIAS.
- Attribuer à chaque action un responsable et une date ; vérifier par observation, dossier ou indicateur ciblé si la nouvelle pratique est appliquée et si le problème se reproduit.
Les éléments d’évaluation et les preuves à rechercher
EE 1 · Entretien professionnels
Les professionnels déclarent les évènements indésirables.
- Un soignant ou agent hôtelier explique à qui et sur quel support il déclare une chute, une erreur interceptée ou un incident technique.
- Une fiche anonymisée est datée et décrit les faits et les mesures immédiates, sans présenter comme cause certaine une supposition du déclarant.
- Un professionnel de nuit décrit comment il alerte sans attendre l’ouverture du bureau qualité.
EE 2 · Entretien professionnels
Les professionnels les analysent en équipe.
- Le compte rendu daté d’une analyse cite les métiers présents et reconstitue le déroulement d’un événement concret.
- L’équipe identifie des facteurs liés aux transmissions, à l’organisation, aux équipements ou à la situation du résident ; elle évite de conclure par « manque d’attention » seul.
- Pour un EIAS, l’analyse peut intégrer le récit du résident ou de son proche si ce recueil est possible et accepté.
- Les barrières qui ont échoué et celles qui ont limité les conséquences sont distinguées.
EE 3 · Entretien professionnels
Les professionnels mettent en place des actions correctives.
- Une action nommée découle du facteur identifié (par exemple transmission au retour d’hospitalisation ou contrôle du chariot de médicaments).
- Le responsable, la date et la trace d’application de cette action figurent au plan de suivi.
- Les professionnels concernés savent décrire ce qu’ils font différemment depuis l’analyse.
- Un contrôle ultérieur montre si la consigne est effectivement appliquée et si elle doit être ajustée.
- L’enseignement collectif est diffusé sans exposer inutilement l’identité du résident ou du déclarant.
Ce que change le statut de critère impératif
Un critère impératif ne peut pas être coté non concerné. Une cotation 1, 2 ou 3 entraîne un formulaire « critère impératif » et l’élaboration d’un plan d’action spécifique, transmis à l’autorité compétente avec le rapport d’évaluation (fiches pratiques 7 et 8 du manuel HAS).
Sources : HAS, manuel ESSMS, juillet 2025, p. 156 ; HAS-FORAP, Analyse des EIAS, mise à jour mai 2026 ; CASF, L. 331-8-1 selon la gravité des faits.